高額な医療費がかかったとき

自己負担が一定額を超えたときには払い戻しが

イラスト 被保険者は、医療費の一部を自己負担していますが、この自己負担額が一定の額を超えたときには、超えて支払った分は高額療養費として健康保険組合から払い戻されます(下表参照)。また、高額療養費の支給が直近12ヵ月に3ヵ月以上あったとき、4ヵ月目からは限度額が下がり、家計負担を軽減します。被扶養者についても、被保険者本人の場合と同じ扱いです。
また、同一世帯で1ヵ月の医療費支払いが21,000円を超えるものが2件以上生じたとき、合算して下表の自己負担限度額を超えた金額は払い戻されます(高齢受給者である70〜74歳の人がいる世帯では、算定方法が異なります)。

医療保険と介護保険の自己負担額を合算した額が一定額を超えた場合、超えた分が払い戻される「高額医療・高額介護合算制度」もあります。
詳しい説明はこちらをご覧ください。

認定証を提示すれば、窓口の支払いが一定の金額にとどめられます

高額療養費は、通常はいったん医療機関等の窓口で支払を行い、後日払い戻されます。しかしあらかじめ健保組合に申請し、自己負担限度額に係る認定証「健康保険限度額適用認定証」を交付されていれば、一医療機関ごとの窓口での支払を自己負担限度額までにとどめることができます。これを高額療養費の現物給付化と言います。

平成24年4月1日より入院だけではなく、外来診療等にも適用されます。

手続きの流れ

1 「健康保険限度額適用認定申請書」に必要事項記入の上、担当者に提出
2 健康保険組合から「健康保険限度額適用認定証」が交付される
3 「健康保険限度額適用認定証」を診療時に持参し、窓口に提示する

健康保険限度額適用認定証の有効期間

発効年月日 受付月の初日(1日)からとなります。前月に遡ることはできません。
有効期限 発効日の属する月から最長1年以内の末日と定められています。

医療費の自己負担限度額について

医療費の自己負担限度額(1ヵ月当たり)

月単位の上限額
標準報酬月額83万円以上 252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
[140,100円]
標準報酬月額
53万円以上83万円未満
167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
[93,000円]
標準報酬月額
28万円以上53万円未満
80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
[44,400円]
標準報酬月額28万円未満 57,600円
[44,400円]
低所得者
(住民税非課税世帯)
35,400円
[24,600円]

[ ]内の額は過去12か月以内の4回目以降の限度額。

院外で処方箋の交付を受けたとき(調剤合算)

医療機関で処方箋の交付を受け、保険薬局で薬代を支払った場合(院外処方)の自己負担金は、処方箋を交付した医療機関で受けた療養とみなし、自己負担金を合算して自動払い方式にて給付を行いますので、申請手続きは不要です。
院外処方(通院した医療機関から処方箋をもらって調剤薬局で薬をもらうこと)

70〜74歳の人 医療費の自己負担限度額(1ヵ月当たり)

平成30年7月診察分まで

適用区分 月単位の上限額
外来(個人ごと) 外来+入院(世帯ごと)
現役並み所得者
(標準報酬月額28万円以上)
57,600円 80,100円+
(総医療費−267,000円)×1%
[44,400円]
一般
(標準報酬月額28万円未満)
14,000円
(年間上限144,000円)
57,600円
[44,400円]
低所得者
(住民税非課税)
II 8,000円 24,600円
I
(年金収入80万円以下等)
15,000円

[ ]内の額は過去12か月以内の4回目以降の限度額。

「現役並み所得者」とは標準報酬月額28万円以上の方とその被扶養者。 ただし収入額による再判定を行い、70歳以上の被扶養者がいない方で年収額383万円未満の場合、 70歳以上の被扶養者・旧被扶養者(後期高齢者医療制度の被保険者となったことにより被扶養者でなくなった方。被扶養者でなくなった日の属する月以後5年を経過するまでの間に限る)がいる方で合計年収額520万円未満の場合は、申請により「一般」区分になります。

平成30年8月診察分から

適用区分 月単位の上限額
外来(個人ごと) 外来+入院(世帯ごと)
現役並み所得者

現役並みIII

標準報酬月額
83万円以上
252,600円+
(総医療費−842,000円)×1%
[140,100円]

現役並みII

標準報酬月額
53万円以上83万円未満
167,400円+
(総医療費−558,000円)×1%
[93,000円]

現役並みI

標準報酬月額
28万円以上53万円未満
80,100円+
(総医療費−267,000円)×1%
[44,400円]
一般 標準報酬月額
28万円未満
18,000円
(年間上限144,000円)
57,600円
[44,400円]
低所得者
(住民税非課税)
II 8,000円 24,600円
I
(年金収入80万円以下等)
15,000円

[ ]内の額は過去12か月以内の4回目以降の限度額。

「現役並み所得者」とは標準報酬月額28万円以上の方とその被扶養者。ただし収入額による再判定を行い、70歳以上の被扶養者がいない方で年収額383万円未満の場合、70歳以上の被扶養者・旧被扶養者(後期高齢者医療制度の被保険者となったことにより被扶養者でなくなった方。被扶養者でなくなった日の属する月以後5年を経過するまでの間に限る)がいる方で合計年収額520万円未満の場合は、申請により「一般」区分になります。

適用区分「現役並みI・II」に該当される方が、窓口での支払いを上表の自己負担限度額に留めるには「高齢受給者証」に加え「限度額適用認定証」が必要です。「限度額適用認定証」は健保組合までお問い合わせください。

詳しい説明はこちら
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