申請書類一覧

■ 資格・決定

被扶養者(異動)届 届出用紙は事業所の健保事務担当者様
までお問い合わせください
任意継続被保険者資格取得申請書 PDF WORD 記入見本
任意継続被保険者資格喪失申出書 PDF Excel 記入見本
介護保険適用除外届 PDF Excel 記入見本
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■ 保険証

被保険者証再交付申請書 PDF WORD 記入見本
被保険者証紛失届 PDF WORD 記入見本
氏名・生年月日変更届 PDF Excel 記入見本
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■ 病気・ケガ

傷病手当金・傷病手当付加金請求書 PDF WORD 記入見本
負傷原因届 PDF WORD 記入見本

治療用装具用

療養費支給申請書 PDF WORD 記入見本
上記P2(装具作製確認書)Excel版 Excel 記入見本
上記P3(治療用送付の写真について)Excel版 Excel 記入見本
上記P4-5(治療用装具写真貼付台紙)Word版 WORD 記入見本

治療用装具以外(保険証不携帯、返還請求、はり灸など)

療養費支給申請書 PDF WORD 記入見本
海外療養費支給申請書添付書類様式 PDF WORD 記入見本
移送費申請書 PDF WORD 記入見本
交通事故、自損事故、第三者(他人)等の行為による傷病届 PDF WORD 記入見本
人身事故証明書入手不能理由書 PDF WORD 記入見本
健康保険限度額適用認定申請書
(一般・上位者用)
PDF Excel 記入見本
健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書(住民税非課税者用) PDF WORD 記入見本
健康保険食事療養標準負担額差額支給申請書 PDF WORD 記入見本
高齢受給者基準収入額適用申請書 PDF WORD 記入見本
特定疾病療養受療証交付申請書 PDF
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■ 慶弔

出産育児一時金(付加金・差額)請求書
直接支払制度利用者用
PDF EXCEL 記入見本
出産手当金・出産手当付加金請求書 PDF WORD 記入見本
出産育児一時金(付加金)請求書 PDF WORD 記入見本
産前産後休業申出書・変更(終了届) PDF Excel 記入見本(産前)
記入見本(産後)
育児休業等取得者申出書 PDF Excel 記入見本
埋葬料(費)・埋葬料(費)付加金請求書 PDF WORD 記入見本
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■ 保健事業

保養所利用補助金支給申請書 PDF WORD 記入見本
共同利用保養所利用申込書 PDF Excel 記入見本
人間ドック補助金請求書 PDF WORD
PET/CT検査補助金請求書 PDF WORD
インフルエンザ予防接種補助金請求書 PDF
自治体がん検診補助金請求書 PDF WORD
ABC検診補助金請求書 PDF WORD
体育行事計画書兼承認書 PDF WORD 記入見本
体育行事実施報告書 PDF WORD 記入見本
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■ レセプト開示

診療報酬明細書等開示請求書(本人用) PDF WORD
診療報酬明細書等開示請求書(遺族用) PDF WORD
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